宜章县县级公立医院改革现状调研

 

 县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，是连接城乡医疗服务体系的纽带。县级公立医院综合改革，是中央、国务院深化医药卫生体制改革意见明确的五项重点改革任务之一，是有效缓解群众看病难、看病贵问题，更好地满足群众基本医疗卫生服务需求的关键环节和主要途径，是统筹城乡卫生发展的重大举措。

 近年来，宜章县按照国家、省市医改工作要求，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，不断加大工作力度，全面推进基本医疗保障制度建设、国家基本药物制度实施、基层医疗卫生服务体系建设、公共卫生服务均等化、公立医院综合改革等五项重点工作，取得了阶段性成效，特别是基本药物“零差价”销售，广大患者享受到了明显的实惠。

  一、基本情况

宜章县共县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县第二人民医院等4家县级公立医院，共有编制1234人，实际在岗职工1341人；其中在岗卫生技术人员1139人中，正高职称2人，副高职称54人；编制床位有830张，实际开放床位1332张，病床使用率达117.9%。2015年4月1日，宜章县四家县级公立医院正式启动药品零差率销售，积极设立医改专栏，及时调整服务价格，规范药品采购。目前，4家县级医院均按要求落实了以省为单位的网上药品集中招标采购制度，优先配备、使用基本药物、高值医用耗材全部实行了网上招标采购，全部实行调整后医药价格，药品全部实行零差率销售，患者满意度明显提高。

 特别是今年以来，宜章县县级公立医院药物零差率销售让利群众116.51万元；门诊量由实施药品零差率前1041.9人次/天上升至1211.1人次/天，增幅达16.24 %；门诊人次平均药品费由原来的74.345元下降至63.895元，降幅为14.06%；住院患者人均药品费由原来的881.55元下降至728.485元，降幅达17.36 %。

二、改革特点

一是领导重视，高位推进。鉴于县级公立医院综合改革涉及体制革新、涉及利益调整、涉及诸多部门。县委、县政府领导高度重视，高位推进。县主要领导对医改工作亲自部署安排、亲自调查研究、亲自调度推进，全县迅速形成了党委领导、政府主导、部门联动、齐抓共管的工作局面。

二是阳光运行，公开公正。宜章县将医改工作作为一项民心工程、阳光工程精心实施。按照“决策、执行、监督”三权制衡的权力运行架构要求，邀请党代表、人大代表、政协委员参与，主动接受监督。同时，制定县级公立医院的章程，初步建立了以医管会为核心的医院法人治理结构。同时，利用广播、电视、报纸、网络等各种媒介，发布电视公告，设立专题访谈，报道医改动态，大力宣传改革政策，合理引导社会预期；利用县级医院宣传栏、电子显示屏、专题展板等多种载体，公开医院药品、服务收费价格、服务流程、专家信息，发放宣传资料，对医务人员宣传做到全覆盖，对公民宣传做到广覆盖，大力营造了解、理解改革政策措施和支持、配合县级医院改革的社会环境。

三是大胆创新，勇于实践。宜章县秉承“三保”（保证县级医院平稳运行、医务人员待遇稳中有升和患者医药费用稳中有降）、“三好”（县级医院医疗服务好、医疗质量好和医德医风好）、“三满意”（医务人员满意、广大患者满意和党委、政府满意）的医改理念，把握政策性、坚持公益性、立足惠民性、考虑前瞻性、力求实效性，突出在药品集成配送、医保支付改革、专家会诊补偿、分工协作机制、收入分配制度、服务能力提升等六个方面大胆创新、勇于实践。

三、在在困难

 综观全县医药体制改革，我们在稳步推进实施过程中取得了一定成效，但也暴露了一些问题和困难。一是“看病难、看病贵”的问题还没有从根本上解决，主要表现为“政府投入力度不大，社区医疗用房不配套，医疗器械严重不足，诊治服务水平有限。公立医院实行药品零差率销售后，医院取消药品加成减少的合理收入80%由调整服务收费、政府补助和医院增收节支等方式解决，但目前补偿机制尚未完善，收支难以达到平衡。扶持中医药事业发展政策（如人员支出补偿机制、建设项目的投入机制等）尚未完全落实到位。二是人才引进机制不够完善。因受人事管理体制机制限制，卫生技术人才引进难、留住难、流动快，全县各医疗机构普遍存在卫生技术人员短缺、技术服务水平不高的问题，特别是基层医疗机构儿科、妇产科等高风险科室的医生短缺现象尤其突出，而人民群众对健康需求的增长速度过高过快，导致医患矛盾纠纷时有发生。三是分级诊疗及签约服务仍在探索。目前，我县基本建立了急危重病人由基层医院向上级医院逐级转诊的制度，但上级医院的康复期病人往下转诊的机制还不顺畅。同时我县积极推行了乡村医生签约服务工作，但全科医生因培养不足和注册人数少，全科医生、社区医生与社区家庭签约服务工作尚处于空白状态。四是药品采购存在供应不足。今年5月1日起，全省开始执行新一轮网上药品集中采购，有部分抢救药品、终止妊娠药品及专科药品未中标，给临床治疗疾病带来了诸多不便，同时部分基药配送公司配送品种太少，配送时间上不及时，影响药品使用和正常业务开展。五是三级医疗服务“网底”不牢。据统计，宜章县乡村医生平均年收入为3.16万元，乡村医生队伍中70%为男性，仅靠从事医疗工作难以维持家庭开支，生活压力大。大部分村卫生室基础设施建设仍为乡村医生个人投资，因其个人收入有限，无力新建或对现有房屋进行改造，就医环境未得到明显改善。同时，乡村医生的收入来源基本上是医疗服务业务收入和药品收入，在实施基本药物制度零差率销售后，切断了村卫生室“以药养医”的生存链条，但政府补偿机制不完善，造成乡村医生收入骤减，影响了乡村医生队伍的稳定。此外，乡村医生养老机制不健全，以致许多年老体弱的乡村医生为维持生计，仍坚持在岗从事乡村医生工作，存在医疗安全隐患。

  四、几点思路

  2016年4月21日、4月28日，国务院出台了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》和召开了全国医改工作电视电话会议，根据中共中央、国务院的医改精神，结合我县实际，在保障财政补偿和人才引进的基础上，加快推进五项制度落实到位，促进基层医改各项政策落地见效，让医改红利更多惠及广大群众。

一要加快推进公立医院改革。要继续实施取消“以药养医”为核心的公立医院改革，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则和“腾空间、调结构、保衔接”的步骤，建立完善以适应医疗行业为特点的人事薪酬制度和科学的医疗绩效评价机制，落实公立医院法人主体地位，理顺医药价格，加强医疗服务质量监管，维护患者合法权益，有效减轻患者医疗费用负担。二要加快推进分级诊疗、家庭医生签约服务。进一步优化医疗资源配置，切实加大医保、医疗、价格等政策统筹和执行力度，强化城乡医保差别化支付对推进分级诊疗的政策导向力度；调整优化不同级别医疗机构间的医疗服务价格梯度；强化各级医疗机构功能定位，推动形成紧密型利益和责任共同体；坚持城乡居民自愿原则，以老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人为重点签约服务对象，推进基层医生和城乡居民签约服务，促进分级诊疗就医格局的形成，建立规范的基层首诊、双向转诊、急慢分治、分级医疗、上下联动诊疗服务模式和“小病看社区（村卫生室），大病到医院，康复回社区（村卫生室）”的医疗新格局，正确引导患者有序就医，确保县域内就诊率达90%。三要加快完善药械供应保障机制。有关部门要增加药品网上采购品种，增加药品品种品规，针对必不可少的短缺药品、急救药品，要限定价格，不受“一品一规一生产产家”限制，以满足临床需要，同时建立药品配送企业约束机制，保障基本药物及时配送到位，确保医院临床药品使用。进一步规范低价药品采购平台价格确认工作，建议低价药品由市级卫生计生主管部门统一组织议价，提高低价药品议价的真实性和成功率，提高议价成功药品的生产企业的生产积极性，满足低价药品的正常供应。四要加大医疗卫生人才引进培养。各级政府进一步加大对基层医疗机构的建设与投入，进一步完善人才引进机制，人才引进实行自主招聘备案制，特别是加大对儿科医生的政策倾斜，高度重视儿科医生的引进、培养，建立合理的医生薪酬制度，打造一支技术精湛、素质优良的 队伍。各级卫生计生部门要定期组织开展专科免费培训、培养，着力提高基层医疗卫生机构卫技人员技术水平，提高服务能力，确保医疗安全。五要加大村卫生室标准化建设。把村卫生室建设纳入新农村建设范畴，由县级卫生计生主管部门统一规划设置。建议采取村集体举办、卫生院举办和乡村医生举办三种方式建设村卫生室，对不同的建设方式由各级财政采取不同的投入或奖补政策，逐步兴建一批产权明晰、符合医疗布局的新型村卫生室，将村卫生室由乡村医生个人承办逐步转变为村集体或政府举办。实行乡村一体化管理的村卫生室属乡镇卫生院所有，由乡镇卫生院举办，列为国有资产管理。对于借用乡村医生个人住房或是租赁房的卫生室适当给予用房补助，资产由合同方式管理，明确不低于5年的使用期限。实现村卫生室建设统一要求，统一规范设计，统一外观形象，统一标识标牌，提升村卫生室形象。同时，在不改变乡村医生农民身份的前提下，对乡村医生实行聘用制，由乡镇卫生院与乡村医生每年签订聘任合同，明确工作职责和工作范围，乡村医生的合理收入与公卫工作、基药制度实施情况挂钩。对人口稀少的行政村卫生室，给予发放一定的专项补贴经费，确保基本公共卫生服务的公平可及。此外，建议由各级财政拿出部分资金，为乡村医生参加农村养老保险投保，解决其后顾之忧。