宜章县人民政府办公室关于统一宜章县城乡居民基本医疗保险医疗待遇的通知

365betvip　www.52bqz.com 2017-05-05 15:32:14 来源：县政府办公室

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各乡镇人民政府，县政府各部门、直属事业单位，省市驻宜各单位：

为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，保障参保居民的基本医疗保险待遇，不断提高医疗保障水平，积极稳妥推进基本医疗保险制度改革，根据《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政发〔2016〕29号）、《关于统一2017年城乡居民基本医疗保险医疗待遇的通知》（郴人社发〔2016〕107号）等文件精神，按照“统一保障待遇”、“以收定支、收支平衡”的原则，结合我县实际，现将城乡居民的医疗保障待遇统一如下：

一、城乡居民医保统筹基金最高支付限额为15万元。

二、城乡居民医保统筹基金住院起付标准

（一）不同级别协议定点医疗机构的住院起付标准

1．乡镇卫生院第一次100元，第二次100元；

2．中心卫生院（梅田镇中心卫生院、黄沙镇中心卫生院、玉溪镇中心卫生院、里田镇中心卫生院、玉溪镇社区卫生服务中心）第一次200元，第二次200元，县妇幼保健院参照中心卫生院的起付线标准执行；

3．县级医疗机构（县人民医院、县中医医院、县第二人民医院）第一次300元，第二次200元，博大医院、仁辉精神病医院、国泰医院参照县级医疗机构的起付线标准执行；

4．市级二级医疗机构第一次600元，第二次400元；

5．市级三级医疗机构第一次800元，第二次400元;

6．省级或省外三级医疗机构第一次1500元，第二次800元。

（二）参保居民一个结算年度内多次住院，累计起付标准限额为2300元。

三、城乡居民医保统筹基金住院医疗费用支付比例

（一）参保居民在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由统筹基金按比例支付。

（二）不同级别协议定点医疗机构统筹基金支付比例

1．乡镇卫生院为90%；

2．中心卫生院（梅田镇中心卫生院、黄沙镇中心卫生院、玉溪镇中心卫生院、里田镇中心卫生院、玉溪镇社区卫生服务中心）为85%，县妇幼保健院参照中心卫生院的支付比例执行；

3．县人民医院为70%，县中医医院为80%，博大医院、仁辉精神病医院参照县人民医院的支付比例执行，县第二人民医院、国泰医院参照县中医医院的支付比例执行；

4．市级二级医疗机构为70%（其中市中医医院为75%）；

5．市级三级医疗机构为55%;

6．省级或省外三级医疗机构为55%。

四、参保居民异地就医医疗费用报销政策

参保居民市外转诊转治，外出务工、旅游、探亲、大中专学生假期期间等在居住地突发疾病异地就医住院治疗，医疗费用按照以下规定报销：

（一）按规定办理了相关手续，经参保地城乡居民医保经办机构备案同意，其住院医疗费用纳入基金报销范围。

（二）在省内治疗的需先行自付10%，省外治疗的需先行自付15%，再按照相应医院级别的起付标准和支付比例报销。

（三）未按规定办理转诊转治、异地就医相关手续的，在定点医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金支付比例相应降低10%。在非定点医疗机构发生的住院医疗费用不予支付。

（四）参保居民因病情需要，按照有关规定办理了转诊、居住地就医等手续，经参保地城乡居民医保经办机构同意备案，其在本市内协议定点医院住院治疗的医疗费用，纳入市内异地联网结算管理，取消原转统筹区外就医需先行自付的规定，按统筹区内的医院支付比例报销。

五、参保居民生育医疗费用报销政策

参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含农村孕产妇分娩补助）按单病种限额管理，城乡居民医保基金给予一次性限额补助：平产1000元，剖宫产1300元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。高危重症孕产妇病种分类(见附件1）。

六、城乡居民医保普通门诊统筹的报销政策

参保居民在定点基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内的普通门诊医疗费用支付标准为：村卫生室每次起付额为5元，支付比例为70%；乡镇（中心）卫生院每次起付额为10元，支付比例为60%；年度包干总额为60元/人·年，以户为单位封顶（取消原县级医疗机构普通门诊补助政策，即县人民医院、县中医医院、县第二人民医院、国泰医院、博大医院、仁辉精神病医院不再办理普通门诊补助）。

七、城乡居民医保按病种付费政策

城乡居民医保住院按病种付费（以下简称“按病种付费”）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，城乡居民医保对某一病种住院患者从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行最高医药费用限制，超出部分的医药费用全部由定点医疗机构承担，城乡居民医保基金给予限额补助的一种付费方式。按病种付费患者无论在县内，还是在县外医疗机构住院，城乡居民医疗保均按一般疾病住院补助起付线和报销比例计算补助金额，但最高补助金额不得高于该病种补助限额标准。髌骨骨折、锁骨骨折患者自愿要求选用500元以上贵重耗材，且经告知认可的，收费可不按限额标准执行，但城乡居民医保仍按单病种限额补助标准予以补助。根据临床路径，结合我县医疗服务实际情况，确定阑尾炎等38个疾病实行单病种限额收费和限额补助政策。限额收费和限额补助标准（见附件2）。

八、城乡居民医保特殊门诊、家庭病床政策

（一）特殊病种疾病名称：恶性肿瘤、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、肺心病（出现有右心衰者）、风心病（心功能3级）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、类风湿性关节炎（活动期）、系统性红斑狼疮、冠心病（手术治疗后）、精神分裂症、浸润型肺结核、原发性血小板减少紫癜、肝硬化、肾病综合征、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑栓塞）后遗症、帕金森病、血栓闭塞性脉管炎、重症肌无力、甲亢、癲痫、血友病、哮喘、强直性脊柱炎。

（二）家庭病床范围：尿毒症透析和辅助治疗、肝肾移植术后抗排斥治疗、小儿脑性瘫痪康复治疗、慢性再生障碍性贫血输血和辅助用药治疗、地中海贫血输血和辅助用药治疗。

（三）审批资料：

1．个人资料：参保居民申报特殊疾病门诊时填写《宜章县城乡居民医保特殊病种门诊（家庭病床）审批表》（见附件3），并提供城乡居民医疗证及身份证明。

2．医院资料：二级以上医院诊断证明书及相关检查报告单，或门诊病历原件及相关检查报告单，凡由医院出具的相关资料均需加盖医院科室公章。

3．审批条件：特殊病种和家庭病床审批条件和补助标准（见附件4）。

（四）审批资格及待遇有效期：特殊门诊和家庭病床治疗必须事前审批备案，审批前的费用不予报销。浸润性肺结核办理特殊门诊在县人民医院治疗的，实行备案制，由县人民医院按月向县城乡居民医保中心报送审批表备案。浸润性肺结核办理特殊门诊在其他医疗机构治疗的，及其他特殊疾病门诊或家庭病床都由县城乡居民医保中心办理审批。

特殊病种门诊或家庭病床待遇资格有效期限为两年。年满80周岁以上的老年人患者，办理一次特殊门诊或家庭病床审批后，不需再进行特殊病种待遇资格复审。

（五）补助时限：办理审批后终止治疗或治疗达12个月申请一次补助。

九、城乡居民医保重大疾病政策

（一）救治病种：重大疾病病种名称：儿童先天性心脏病、儿童白血病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药结核病、重性精神病、聋儿人工耳蜗植入、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂。

（二）救治标准：城乡居民重大疾病医疗救治保障实行病种定额管理，治疗费用按单病种定额包干（见附件5）。

（三）救治程序：

1．救治申请。凡14周岁以内患先心病、白血病儿童，或妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、耐多药结核病、重性精神病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗等大病患者，凭患者身份证（户口簿）复印件4张、患者一寸照片4张、《医疗保险证》复印件4张、儿童患者还需提供家长（监护人）身份证（户口簿）复印件4张、和县级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料，向城乡居民医保中心提出救治申请，并填写《湖南省城乡居民（儿童）重大疾病审批表》（见附件6、7）。

2．救治审批。县城乡居民医保中心对其身份及病情审核后，符合条件的批准至定点救治医院，其中白血病及先天性肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位转诊患儿应同时报县民政局审批备案。定点救治医院安排对患儿进行复查，并根据最终诊断结果，对符合疾病救治条件的患儿安排入院治疗。

十、城乡居民医保意外伤害补助政策

参保居民本人负主要责任的无第三方责任人赔偿的意外伤害医疗费用，纳入城乡居民医保基金支付范围，起付线和报销比例按普通疾病住院报销政策执行，次封顶线为2万元。参加了城乡居民医保同时参加商业保险的，扣除其在商业保险赔偿金额，再按城乡居民医保政策予以补助。

十一、特困人员基本医疗补助政策。

对经民政部门审定发证，已参加城乡居民医保的特困人员，因病住院首诊原则上选择户籍所在地基层卫生机构就近就医，确因病情需要转诊到上级定点医疗机构住院的，须严格按照规定办理逐级转诊手续。城乡居民医保基金对特困人员县内住院基本医疗费用给予75%补助，经城乡居民医保和大病保险政策规定报销后的自负费用，由民政医疗救助资金统筹解决。特困人员在县外住院的，城乡居民医保基金对住院医疗费用按照城乡居民医保补助政策执行，经城乡居民医保和大病保险政策规定报销后的自负费用，由民政部门按我县民政医疗救助政策规定执行救助。

十二、实行县内大型检查共享制度

城乡居民在县内定点医疗机构住院期间，因病情需要到县内其他定点医疗机构进行CT、核磁共振检查的，将检查费用录入城乡居民医保系统，附检查门诊发票。

十三、建档立卡贫困户补助政策

建档立卡贫困户患者在县内定点医疗机构住院的，免除保内床位费和保内手术费，补助比例相应提高10%；在县外医疗机构住院的补助比例相应提高10%；享受低保的困难群众大病保险补偿起付线降低50%。

十四、申请补助提供资料

（一）申请普通门诊补助资料：1.门诊医药费发票原件；2.就诊处方或清单原件；3.城乡居民医保证（查原件留复印件）；4.身份证、户口簿或社保卡（查原件留复印件），未上户的凭当地村委会（社区）证明。

（二）申请住院补助资料：1.住院医药费发票原件（参加商业保险的参保人，经办理商业保险赔付后，申请城乡居民医保住院补助时，须提供商业保险理赔单原件和住院票据复印件）；2.疾病诊断证明书原件；3.患者住院期间费用总清单原件；4.身份证、户口簿或社保卡（查原件留复印件），未上户的凭当地村委会（社区）证明；5.代办人身份证（查原件留复印件）；6.非定点医疗机构住院或意外伤害住院还需提供住院病历复印件；7.住院分娩的，需提供生育证（查原件留复印件）；8.已经办理重大疾病救治审批的还需提供重大疾病救治审批表（查原件留复印件）；9.享受特困人员补助政策，需提供特困人员供养证、儿童福利证原件及复印件；10.建档立卡精准扶贫对象还需提供精准扶贫救助证原件及复印件。

（三）申请特殊门诊补助资料：1、门诊医药费发票原件；2、处方或清单；3、城乡居民医保证、4、身份证、户口簿或社保卡（查原件留复印件），未上户的凭当地村委会（社区）证明；5、代办人身份证（查原件留复印件）；6、特殊门诊审批表原件及复印件。

（四）申请家庭病床补助资料：1.住院（门诊）医药费发票原件；2.费用清单；3.城乡居民医保证；4.身份证、户口簿或社保卡（查原件留复印件），未上户的凭当地村委会（社区）证明；5.代办人身份证原件及复印件（查原件留复印件）；6.家庭病床审批表原件及复印件。

十五、除外责任

（一）定点医疗机构对自费医疗项目和自费药品要严格把关，确因病情需要使用时，必须执行书面告知认可制。入院不足48小时的住院病人的医药费用（急危重病人除外）不予报销。48小时以内的急危重病人和入院超过48小时的住院病人，必须要有住院病历备查；

（二）《湖南省城乡居民医疗保险诊疗项目范围》中不予补偿的诊疗项目；

（三）全省统一制定的基本医疗保险药品目录外的药品费用；

（四）应当从工伤保险基金中支付的；

（五）应当由第三人负担的；

（六）应当由公共卫生负担的；

（七）不孕不育、违法违规以及在境外就医等引发的医疗费用；

（八）国家和我省规定不予支付的其他情形。

本通知从2017年5月10日起执行，原新型农村合作医疗和城镇居民医保政策规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：1．宜章县高危重症孕产妇病种分类

2．宜章县城乡居民医保按病种限额收费和限额

3．宜章县城乡居民特殊病种门诊（家庭病床）审批表

4．宜章县城乡居民特殊门诊家庭病床审批条件和补

助标准

5．宜章县城乡居民重大疾病单病种结算标准

6．湖南省城乡居民重大疾病审批表

7．湖南省城乡居民参保儿童重大疾病审批表

8．宜章县城乡居民医保患者住院转诊或异地安置审

批表

宜章县人民政府办公室

2017年5月5日

附件1

宜章县高危重症孕产妇病种分类

1．产后出血，需输血治疗者

2．妊娠期高血压疾病：重度子痫前期或子痫或出现严重并发症

3．前置胎盘（胎盘植入）、胎盘早剥，需输血治疗者

4．子宫破裂

5．复杂性多胎妊娠

6．羊水栓塞，出现危及孕产妇生命时

7．孕产期栓塞性疾病（肺栓塞、脑栓、股白肿）

8．肩难产

9．围生期心肌病

10．产科休克

11．晚期产后出血致子宫切除者

12．妊娠合并恶性肿瘤

13．妊娠合并血小板减少（血小板计数少于50×109/L）

14．妊娠期合并症导致的心、肝、肺、肾、脑重要器官严重功能障碍者

15．妊娠期合并重症糖尿病

16．妊娠期合并甲亢危象

17．合并有其他情形的严重并发症

附件2

宜章县城乡居民医保按病种限额收费和限额补助标准

单位：元

序号	病种名称	治疗方式	限额收费标准		限额补助标准	备注
序号	病种名称	治疗方式	乡镇医院	县级医院	限额补助标准	备注
1	阑尾炎	手术	2000	3000	1600	化脓性阑尾炎加收300元
2	胆囊结石并胆囊炎	手术	5500	6000	3600	腔镜限额收费加收500元，全麻加收700元
3	胆总管结石并胆囊结石胆囊炎	手术	6000	7600	4550	腔镜限额收费加收500元，全麻加收700元
4	睾丸鞘膜积液（单侧）	手术	1600	2100	1050
5	睾丸鞘膜积液（双侧）	手术	2000	2600	1350
6	小儿疝（单侧）	手术	1000	1300	650
7	小儿疝（双侧）	手术	1500	2100	1000
8	腹外疝（无张力）单侧	手术	2000	2900	1500	含补片
9	腹外疝（无张力）双侧	手术	2800	3800	2200	含补片
10	甲状腺瘤（单侧）	手术	2500	3400	1800	全麻加收500元
11	甲状腺瘤（双侧）	手术	3000	4100	2200	全麻加收700元
12	直肠良性肿瘤	手术	1700	2400	1250
13	良性前列腺增生	手术	5000	5700	2600	等离子电切术限额收费加收1000元
14	精索鞘膜积液（单侧）	手术	1600	2100	1050
15	精索鞘膜积液（双侧）	手术	2000	2600	1350
16	精索静脉曲张（单侧）	手术	1600	2100	1050	腹腔镜手术限额收费加收1500元
17	精索静脉曲张（双侧）	手术	2000	2600	1350	腹腔镜下手术限额收费加收1500元
18	肾结石（经皮肾）（单侧）	手术	5500	7000	3500
19	输尿管结石（单侧）	手术	3000	3800	2150	上端结石（经皮肾）参照肾结石
20	膀胱结石	手术	2500	3000	1500
21	宫外孕	手术	2400	3500	1850	全麻加收700元
22	子宫全切术(含次全切)	手术	2800	4100	2300	全麻加收700元
23	卵巢囊肿摘除术	手术	2400	3400	1800	全麻加收700元
24	子宫肌瘤摘除术	手术	2400	3600	1800	全麻加收700元
25	白内障（单侧）	手术	1500	2500	1200	进口晶体加收400元
26	白内障（双侧）	手术	2100	3600	1600	进口晶体加收400元
27	乳腺良性肿瘤	手术	1200	1900	900
28	鼻窦炎根治	手术	2300	3500	1800
29	鼻中隔偏曲	手术	1500	2300	1150
30	翼状胬肉（单侧）	手术	1300	2000	900
31	翼状胬肉（双侧）	手术	1700	2500	1100
32	慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术	手术	1500	2000	1000
33	混合痔	手术	1500	2300	1200
34	混合痔（PPH)	手术	3800	4800	2550	RPH参照执行
35	腰椎间盘摘除术	手术	3600	4900	2800	需GSS套件不适用，核磁共振检查加收700元
36	锁骨骨折	手术	2100	3100	1650
37	髌骨骨折	手术	2800	4200	2300
38	四肢干内固定取出术	手术	1600	2400	1250	单一部位

附件3

宜章县城乡居民特殊病种门诊（家庭病床）审批表

患者姓名	性别	年龄	户主姓名
身份证号		联系电话
医疗证号		家庭住址
申请理由：
临床诊断：
指定定点医院：
县城乡居民医疗保险中心意见请你办理审批后终止治疗或治疗达12个月申请一次补助。在县内定点医院治疗的向医院兑付点申请补助，在县外医院治疗的向县城乡居民医疗保险中心兑付点申请补助。（公章）审批人：　　　年月日

备注：1．未经批准或审批前发生的医疗费用，县城乡居民医疗保险中心

不予补助。

2．此表一式两份，患者本人、县城乡居民医疗保险中心各存一份。

请患者妥善保管，严禁丢失，申请补助时必须携带。

3．申请补助时要凭门诊发票、门诊处方（处方上各项要注明单价）

或清单、医疗证、患者身份证原件及复印件、患者或办理人银

行存折（卡）、领款人身份证原件及复印件。

4．特殊门诊两年一批，每次审批提供县级以上疾病诊断书及相应

辅助检查资料。年满80周岁以上的老年人患者，办理一次特殊

门诊或家庭病床审批后，不需再进行特殊病种待遇资格复审。

监督和咨询电话：3728105、3728479

附件4

宜章县城乡居民医保特殊门诊和家庭病床

审批条件和补助标准

特　殊　门　诊
疾病名称	审批条件			补助标准 (每月)	补助比例
糖尿病（有心、肾、眼、神经并发症之一者）	有明确诊断的病史资料，血糖检查报告：空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/L）或餐后血糖≥200mg/dl（11.1 mmol/l），心电图检查报告：异常心电图改变.肾功能改变：肌酐、尿素氮异常；视网膜眼底检查报告：糖尿病眼底改变。周围神经病变，肌电图检查阳性。			140元	70%
高血压三期（有心、脑、肾并发症之一者）	有明确诊断的病史资料，CT检查报告：高血压脑病；心电图报告：异常心电图左心室扩大；肾功能检查：血肌酐、尿素氮异常；视网膜眼底检查报告：眼底出血或渗出、视乳头水肿。			140元	70%
哮喘	有明确诊断的病史资料，经常用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。胸片可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。			140元	70%
浸润型肺结核	有浸润型肺结核的明确诊断，X线检查报告：显示云絮状阴影，边缘模糊。			105元	70%
癫痫	有明确诊断的病史资料，脑电图检查报告：脑电图广泛异常。			105元	70%
甲亢	有明确诊断的病史资料，甲状腺功能检查：T3.T4增高，TSH正常或减低。			105元	70%
原发性血小板减少性紫癜	有明确诊断的病史资料，原发性或免疫性血小板减少性紫癜，其特点是外周血小板显著减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床以皮肤粘膜或内脏出血为主要表现，慢性者，血小板多在20×109/L～60×109/L。			140元	70%
精神分裂症	有明确诊断的病史资料，精神失常症状，脑电地形图显示：频率低于正常人，亦可表现活动泛化或前移，与正常人非优势侧。			140元	70%
帕金氏综合症	有明确诊断的病史资料，以某些运动障碍（静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势反射丧失）为临床特征的一组疾病。			140元	70%
脑血管意外后遗症	有明确诊断的病史资料，MRI\CT检查报告：脑血管意外症像。			140元	70%
肾病综合症	有明确诊断的病史资料，尿蛋白定量检查：大量蛋白尿（＞3.5g／24小时），肝功能检查：低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L），明显水肿．血脂检查：高脂血症。			175元	70%
肝硬化	有明确诊断的病史资料，Ｂ超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽（门静脉内径≥13mm、脾静脉内径≥8mm），肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。			140元	70%
血栓闭塞性脉管炎	有明确诊断的病史资料，血管超声检查、血流图或造影检查异常。			105元	70%
肺心病（出现右心衰竭）	有明确诊断的病史资料，X线检查提示：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。有时可见局限性透亮度增高，表现为局限性肺气肿或肺大泡。心脏常呈垂直位，心影狭长。心电图提示：肺型p波，右心室扩大。			140元	70%
风心病（心功能三级）	有明确诊断的病史资料，心脏彩色B超报告：心脏瓣膜病变。			140元	70%
系统性红斑狼疮	有明确诊断的病史资料，1、颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑；2、盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑；3、光过敏：日晒后皮肤过敏；4、口腔溃疡，经医生检查证实；5、关节炎：非侵蚀性关节炎，≥2个外周关节；6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎；7、肾病变：蛋白尿＞0.5g/d或细胞管型；8：神经系统病变：癫痫发作或精神症状；9：血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；10：免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；11、抗核抗体阳性；12、皮肤狼疮带试验阳性；13、C3、C4低于正常。在上述前11项中，如果有≥4项阳性（包括在病程中任何时候发生的）则可诊断为SLE			140元	70%
重症肌无力	有明确诊断的病史资料，常规针极肌电图（EMG）表现肌电图异常。			140元	70%
恶性肿瘤	有明确诊断的病史资料，CT等检查报告：占位性肿块,病理切片检查分型为恶性。术后三年以上者须最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移的。			175元	70%
冠心病（手术治疗术后）	有明确诊断的病史资料，冠脉造影改变。			140元	70%
类风湿性关节炎	有明确诊断的病史资料，关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。			140元	70%
强直性脊柱炎	有明确诊断的病史资料，X线骶髂关节改变，椎小关节及椎体骨小梁模糊。			140元	70%
家庭病床
疾病名称		审批条件	补助标准
地中海贫血		有明确诊断的病史资料	85%（县内输血和辅助用药治疗）
肝肾移植术后		有明确诊断的病史资料	4万以内个人自付25%；4至5万的个人自付30%；5至6万的个人自付40%；6万以上的的个人自付50%。
再生障碍性贫血		有明确诊断的病史资料	70%（输血和辅助用药治疗）
脑瘫（痉挛型和不随意运动型）		有明确诊断的病史资料	70%(2500元每月)
脑瘫（混合型）		有明确诊断的病史资料	70%(1500元每月)
尿毒症		有明确诊断的病史资料	90%（县内住院参照执行）

附件5

宜章县城乡居民重大疾病单病种结算标准

单位：元

序号	重大疾病病种		主要治疗方法	省级医院费用定额	报销比例	基金限额
1	儿童先心病	房间隔缺损	外科手术治疗	2.8万元(体重＜10kg)	100%	28000
			外科手术治疗	2.2万元(体重10-15kg)	100%	22000
			外科手术治疗	2.1万元(体重＞15kg)	100%	21000
			介入治疗	2.6万元	100%	26000
		室间隔缺损	外科手术治疗	2.8万元(体重＜10kg)	100%	28000
			复合畸形手术治疗	3.3万元(体重＜10kg)	100%	33000
			外科手术治疗	2.4万元(体重10-15kg)	100%	24000
			复合畸形手术治疗	2.9万元(体重10-15kg)	100%	29000
			外科手术治疗	2.3万元(体重＞15kg)	100%	23000
			复合畸形手术治疗	2.8万元(体重＞15kg)	100%	28000
			介入治疗	3万元	100%	30000
1	儿童先心病	室缺合并肺动脉高压（中度以上，MPAP≥40mmhg）	外科手术治疗	4.5万元	80%	36000
		动脉导管未闭	外科手术治疗	1万元	100%	10000
		动脉导管未闭	介入治疗	2.2万元	100%	22000
		肺动脉狭窄	外科手术治疗	3.2万元	100%	32000
		肺动脉狭窄	介入治疗	2.2万元	100%	22000
		肺动脉瓣狭窄	外科手术治疗	2万元	100%	20000
		主动脉缩窄	外科手术治疗	4万元	80%	32000
		主动脉瓣狭窄	外科手术治疗	2.7万元	80%	21600
		法洛氏四联症	外科姑息手术治疗	3万元	80%	24000
			外科根治性手术治疗	5万元(体重＜10kg)	80%	40000
			外科根治性手术治疗	4.5万元(体重10-15kg)	80%	36000
			外科根治性手术治疗	4万元(体重＞15kg)	80%	32000
		完全性大动脉转位	外科手术治疗	6万元	80%	48000
	先心病复杂畸形	完全性肺静脉异位	外科手术治疗	6万元	70%	42000
1	儿童先心病其他复杂畸形	肺动脉闭锁	外科手术治疗	6万元	70%	42000
		右室双出口	外科手术治疗	6万元	70%	42000
		完全性房室间隔缺损	外科手术治疗	6万元	70%	42000
2	儿童白血病	急性淋巴细胞白血病	造血干细胞移植	15万元	80%	120000
		急性淋巴细胞白血病（标危组）	规范化住院治疗	8万元	70%	56000
			第二年规范化门诊治疗	1.5万元	70%	10500
			第三年规范化门诊治疗	1.5万元	70%	10500
		急性淋巴细胞白血病（中危组）	规范化住院治疗	9万元	70%	63000
			第二年规范化门诊治疗	2.5万元	70%	17500
			第三年规范化门诊治疗	1.5万元	70%	10500
		急性淋巴细胞白血病（高危组）	规范化住院治疗	11万元	70%	77000
		急性淋巴细胞白血病（高危组）	第二年规范化门诊治疗	2.5万元	70%	17500
2	儿童白血病	急性淋巴细胞白血病（高危组）	第三年规范化门诊治疗	1.5万元	70%	10500
		急性早幼粒细胞白血病	第一年诱导缓解和巩固强化住院治疗	8万元	70%	56000
			第二年维持门诊治疗	1.5万元	70%	10500
			第三年维持门诊治疗	1.5万元	70%	10500
3	乳腺癌	乳腺癌	手术治疗	2.1万元	70%	14700
			常规放疗+化疗	1.2万元/疗程	70%	8400
			常规放疗	0.8万元/疗程	70%	5600
			常规化疗	0.65万元/疗程	70%	4550
4	宫颈癌	宫颈癌	手术治疗	2.5万元	70%	17500
			腔镜治疗	3.0万元	70%	21000
			常规放疗+化疗	1.2万元/疗程	70%	8400
			常规放疗	0.8万元/疗程	70%	5600
			常规化疗	0.65万元/疗程	70%	4550
5	耐多药结核病	耐多药结核病	规范化住院治疗	2.5万元	70%	17500
5	耐多药结核病	耐多药结核病	门诊治疗	1500元/月	70%	1050
6	重性精神病	重性精神病	规范化住院治疗	1万元	70%	7000
6	重性精神病	重性精神病	门诊规范化治疗	200元/月	70%	140
7	聋儿	聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗（限0-6岁）	人工耳蜗植入	11.5万元	60%	69000
8	急性心肌梗塞	急性心肌梗塞	手术介入治疗	3.0万元（含1个支架）	70%	21000
8	急性心肌梗塞	急性心肌梗塞	手术介入治疗	4.5万元（含2个支架）	70%	31500
8	急性心肌梗塞	急性心肌梗塞	搭桥手术治疗	8.0万元	70%	56000
9	慢性粒细胞白血病	慢性粒细胞白血病	酪氨酸激酶抑制剂治疗	6.0万元/年（进口）	70%	42000
			酪氨酸激酶抑制剂治疗	3.5万元/年（国产）	80%	28000
			二代酪氨酸激酶抑制剂	8.0万元/12个月或15个月（进口）	70%	56000
			二代酪氨酸激酶抑制剂	4.5万元/年（国产）	80%	36000
10	肺癌	原发性肺癌	开放性手术治疗	3.7万元	80%	29600
			腔镜手术治疗	5.0万元	70%	35000
			常规放疗+化疗	1.2万元/疗程	70%	8400
		支气管肺癌	常规放疗+化疗	1.2万元/疗程	70%	8400
			常规放疗	0.8万元/疗程	70%	5600
			常规化疗	0.65万元/疗程	70%	4550
11	食管癌	食管癌	开放性手术治疗	4.0万元	80%	32000
			腔镜手术治疗	5.0万元	70%	35000
			常规放疗+化疗	1.2万元/疗程	70%	8400
			常规放疗	0.8万元/疗程	70%	5600
			常规化疗	0.65万元/疗程	70%	4550
12	胃癌	胃癌	开放性手术治疗	3.7万元	80%	29600
			腔镜手术治疗	5.0万元	70%	35000
			常规放疗+化疗	1.2万元/疗程	70%	8400
			常规放疗	0.8万元/疗程	70%	5600
			常规化疗	0.65万元/疗程	70%	4550
13	结肠癌	结肠癌	开放性手术治疗	3.7万元	80%	29600
			腔镜手术治疗	5万元	70%	35000
			常规放疗+化疗	1.2万元/疗程	70%	8400
			常规放疗	0.8万元/疗程	70%	5600
			常规化疗	0.65万元/疗程	70%	4550
14	直肠癌	直肠癌	开放性手术治疗	3.7万元	80%	29600
			腔镜手术治疗	5.0万元	70%	35000
			常规放疗+化疗	1.2万元/疗程	70%	8400
			常规放疗	0.8万元/疗程	70%	5600
			常规化疗	0.65万元/疗程	70%	4550
15	脑梗死	脑梗死	手术治疗	5.0万元	70%	35000
15	脑梗死	脑梗死	颈动脉介入治疗	7.0万元	70%	49000
15	脑梗死	脑梗死	颈动脉内膜剥脱术	3.5万元	70%	24500
16	血友病	血友病	替代治疗（凝血因子Ⅷ、Ⅸ治疗）		70%
17	I型糖尿病	I型糖尿病	规范化住院治疗（省级住院费按普遍疾病政策）	-
17	I型糖尿病	I型糖尿病	门诊胰岛素药物治疗	300元/月	70%	210
18	晚期血吸虫病	晚期血吸虫病	普通腹水型规范化住院治疗	-	定额报销	800
			顽固腹水型规范化住院治疗	7200元	定额报销	1000
			上消化道出血型，巨脾型（非手术治疗）	8500元	定额报销	2000
			上消化道出血型，巨脾型（手术治疗）	13900元	定额报销	5000
19	AIDS机会感染	AIDS合并新型隐球菌脑膜炎	规范化住院治疗	1.7143万元	70%	12000
		AIDS合并细菌性肺炎	规范化住院治疗	1.7143万元	70%	12000
		AIDS合并马尼菲青霉菌病	规范化住院治疗	1.7143万元	70%	12000
		AIDS合并巨细胞病毒视网膜炎	规范化住院治疗	1.7143万元	70%	12000
		AIDS合并活动性结核病	规范化住院治疗	1.7143万元	70%	12000
		AIDS合并肺孢子菌肺炎	规范化住院治疗	1.7143万元	70%	12000
20	尿道下裂	尿道下裂	外科手术住院治疗	1.4286万元	70%	10000
21	苯丙酮尿症	苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）	门诊检查、治疗用低苯丙氨酸食品	1.2万元/年	70%	8400
21	苯丙酮尿症	苯丙酮尿症（BH4D）	门诊检查、专用药品、所需特殊奶粉	1.5万元/年	70%	10500
22	唇腭裂	唇裂	手术住院治疗	4286元	70%	3000
22	唇腭裂	腭裂	手术住院治疗	5714元	70%	4000

备注：1．儿童先天性心脏病的各病种治疗，郴州市第一人民医院参照省级医院费用标准执行。

2．除儿童先天性心脏病的其它病种，郴州市第一人民医院均按照省级医院费用标准的85%执行。

3．郴州市的二级协议医院均按照省级医院费用标准的80%执行。

附件6

湖南省城乡居民重大疾病审批表

姓名		性别	出生年月	照片
联系电话		家庭住址
医疗证编号		初步诊断
个人申请	申请人签字：
县（市、区）城乡居民医保中心审批意见	有效期截止至本年度12月31日（公章）年月日
定点医院复诊意见: 疾病诊断及治疗理由	医师签字（单位公章）：年月日
定点医院医保科审批意见	（公章）年月日
定点医院治疗及费用情况	患者因患疾病，年月入住我院治疗，于年月日治愈（缓解）出院。该病种医疗费用定额标准为元，城乡居民医保应补偿元。（可附页）（公章）年月日

注：1．此表一式3份，分别由县（市、区）城乡居民医保中心、定点医院和患者本人留存。

2．申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及医疗证复印件、县级及以上医院的诊

断病历。

附件7

湖南省城乡居民参保儿童重大疾病审批表

患儿姓名		性别	出生年月		体重（KG）	照片
监护人姓名		与患儿关系		联系电话
医疗证编号		家庭住址
个人申请	申请人签字：
县（市、区）城乡居民医保中心转诊审批意见	（公章）年月日
民政局审批意见	（公章）年月日
定点医院复诊意见: 疾病诊断及治疗方式	医师签字（单位公章）：年月日
定点医院医保科审批意见	（公章）年月日
定点医院治疗及费用情况	患儿因患疾病，年月日入住我院治疗，于年月日治愈（缓解）出院。该病种医疗费用定额标准为元，城乡居民医保应补偿元，民政医疗救助应补助元。（公章）年月日

注：1.此表一式5份，分别由省卫生厅、县（市、区）城乡居民医保中心、民政局、定点医院和

患者本人留存。

2.申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及医疗证复印件、县级及以上医院的诊断

病历。

附件8

宜章县城乡居民医保患者住院转诊或异地安置审批表

患者姓名	性别		年龄
医疗证号		家庭住址
转出医院		转入医院
入院情况：
转出原因：经治医师签字：年月日		转出医院医保科意见：负责人签字：（盖章）年月日

备注：1.特困人员除急危外县内住院必须逐级转诊，否则不享受特困人员基本医疗补

助政策待遇。

2.城乡居民县外住院或异地安置逐级转诊，未办理审批备案的报销比例相应降

低10%。

3.此表存放在转入医院的补助资料和住院病历各一份。

　作者：不详

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宜章县人民政府办公室 关于统一宜章县城乡居民基本医疗保险 医疗待遇的通知

宜章县人民政府办公室关于统一宜章县城乡居民基本医疗保险医疗待遇的通知